Şikayet Edenin Adı Adresi Telefon

:

Şikayet Edilenin Unvan Adres

:

Şikayet konusu

:

Şikayet tarihi

:

Sözleşme/Ürün Alış Tarihi

:

Ürün Bedeli

:

Belgeler

:

□  Fatura/Satış Fişi
□  Garanti Belgesi
□  Servis/ Satış Fişi Sözleşmesi Ve Varsa Başka Belgeler Eklenecektir

Tüketicinin Talebi

:

Olayın Özeti

: